様式第11号(第23条関係)
(表面)
介護休暇承認申請書
瑞穂市教育委員会　様	　	学校名	瑞穂市立	
		職名	　	氏名	　	
　	　					
　下記のとおり介護休暇を申請します。

1　※要介護者に関する事項
氏名	　	
続柄	　	
同・別	　□　同居　　　□　別居	
介護が必要となった時期	　　　　　年　　月　　日	

2　※要介護者の状況及び具体的な介護の内容
　	

3　請求期間(連続する6月の期間　年　　月　　日から　年　　月　　日)
※請求の期間	　※請求年月日	承認の可否	決裁	出勤簿整理	備考	
年月日	時間	日時間数			　	　			
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	
			時							
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	
			時							
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	
			時							
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	
			時							

(裏面)
※請求の期間	　※請求年月日	承認の可否	決裁	出勤簿整理	備考	
年月日	時間	日時間数			　	　			
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	
			時							
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	
			時							
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	
			時							
年　月　日から

年　月　日まで	□毎日

□その他(　)	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	年　月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	
			時							
4　取消等の期間
※休暇取消等の期間	決裁	出勤簿整理	備考	
年月日	時間	日・時間数	　	　			
年　月　日から

年　月　日まで	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	　	　	　	　	
		時					
年　月　日から

年　月　日まで	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	　	　	　	　	
		時					
年　月　日から

年　月　日まで	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	　	　	　	　	
		時					
年　月　日から

年　月　日まで	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	　	　	　	　	
		時					
年　月　日から

年　月　日まで	時　分～　時　分

時　分～　時　分	日	　	　	　	　	
		時					

※添付書類　医師の証明書その他介護休暇の事由を明らかにする書面