様式第10号(第22条関係)
病気・特別休暇承認申請書
年　　月　　日
瑞穂市教育委員会
様　
学校長　　　	学校名	　	
	職名	　	氏名		
　　下記のとおり病気・特別休暇を申請します。	
理由	　	
休暇の期間	　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から

　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで

　　　　　　　　　　　　　　　日　　時間　　　分	
備考	　	
承認者確認欄	教育委員会	学校	承認日	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　	年　月　日	
(注)　①この様式は、使途に従い不用の文字を抹消して使用すること。
　　　②引き続き病気休暇を申請するときは、備考欄に　月　日から　月　日まで承認済と記載すること。