様式第6号(第11条関係)
年　　月　　日
　　瑞穂市長　様

住所　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

補助金交付請求書

　　瑞穂市補助金交付規則第11条の規定により次の金額を交付くださるよう請求します。

　	￥　　　　　　　　円	　	

　　　ただし、

　　　　　　　　　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業補助金

　　　　指令番号　　　　　　　　第　　　　　　号