様式第3号(第25条関係)
給与担当課長	　	事務処理	　	支出科目	所属部課(所)名	氏名	
　		　		款	項	目	　	　	
				　	　	　			
　						
所属長確認	直接監督責任者確認	月日	曜日	勤務時間	勤務の内容	従事事務の内容	従事者確認	
					時間外勤務手当	時間外勤務	休日勤務	宿日直勤務			
										　			　	時間外勤務代休時間の勤務						
										60H前	＋50
(100)	＋25
(125)	＋15
(135)			＋50
(125)	＋25
(150)	＋15
(160)							
																			　	＋50	＋25	＋15						
　	　	　	　	時　分
～
時　分	時間

分	時間

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　	　	　	　	時　分
～
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　	　	　	　	時　分
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計	時間

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分	時間

分	　	　	　	　	

　	　　月60時間を超える時間外勤務時間数	→	　　時間外勤務代休時間として指定可能な時間数	　	
	　	＋50	＋25	＋15		　	＋50	＋25	＋15		
	　	　	　	　		　	　	　	　		

注　任命権者は、職員に時間外勤務、休日勤務、夜間勤務及び宿日直勤務を命じた場合は、その都度担当者に記入させること。
　　支出科目ごとに別葉とすること。