様式第1号の2の2(第10条の6関係)

住居届
(　　　年　　月　　日提出)
任命権者
様	所属	　	
	氏名		
規則第10条の6の規定に基づき、居住の実情を届け出ます。	
　届出の理由
　□1　新規
　□2　支給要件の喪失
　□3　転居
　□4　契約関係の変更
　□5　家賃額の改定
　□6　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	(届出の理由が生じた日)
年　　月　　日　	
契約開始日	年　　月　　日から	住宅への入居日	年　　月　　日　　	
住宅の所在地	　	
住宅の所有者	続柄(　　)	住所	　	
住宅の貸主	続柄(　　)	住所	　	
住宅の借主	□本人　　□扶養親族　続柄
(　　　)	共同名義人が　□いない　　　続柄(　　　)
　　　　　　　□いる　　　　　(　　　)	
家賃等	月額　　　　　　　　　円
(　　年　　月　　日から)	左記家賃等には
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代)
□食費等が含まれている(まかない付下宿代)	
　□　借家・借間	
　上記のとおり	□　確認する	
	□　確認し、規則第10条の8に規定する家賃の額に相当する額は、　　　　円であると算定する。(条例第15条の2第1項)	
年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　	取扱者確　認	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
備考	
　	
　	
　	

　記入上の注意
　　　「家賃額」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まない額を記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費が含まれている場合(例：まかない付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代)を記入して差し支えない。なお、この場合には該当するものにレ印を付するものとする。