様式第1号の2(第9条関係)
扶養手当　
　1　扶養親族の状況
扶養親族の氏名	続柄	生年月日
(加算開始時期)	届出提出
　(受理)年月日	届出事実の発生年月日	届出の事由	支給の始期・終期
(満22歳年度末)	

							

							

							

							

							

　<記入上の注意>
　1　「生年月日(加算開始時期)」欄には、加算措置の対象となる子について、加算開始の時期を(　)内に記入する。
　2　「届出提出(受理)年月日」欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあっては、届出受理日を(　)書で付記する。
　3　「支給の始期・終期(満22歳年度末)」欄の(　)内には、子・孫・弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失する時期を記入する。
　4　子・孫・弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失した場合は、「届出提出(受理)年月日」欄及び「届出事実の発生年月日」欄の記入は要しない。なお、「届出の事由」欄には、「満22歳年度末」と記入する。
　5　「備考」欄は、扶養親族及び扶養手当額の認定上、特に必要な事項を記入する。

　　認定簿
　	氏名	　	
　2　扶養手当の月額の認定(支給額の改定)
支給開始(終了)・支給額改定時期	認定扶養親族
(子以外)	認定扶養	扶養手当の月額	認定等の事由・給料表及び級	任命権者の認定(確認)欄	
		親族
(子)	うち加算措置対象			認定(確認)年月日	氏名	
	(人)	(人)	(人)	(円)	　			
		　	　	　	　			
		　	　	　	　			
		　	　	　	　			
		　	　	　	　			
		　	　	　	　			
		　	　	　	　			
		　	　	　	　			
		　	　	　	　			
		　	　	　	　			
		　	　	　	　			
		　	　	　	　			
　3　備考
　	
A3判