様式第１号（第７条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

様

資格停止等該当事案報告書

瑞穂市競争入札参加資格停止措置に関する要綱に基づいて、停止措置等を必要と認められる事案が発生したので、下記のとおり報告します。

記

商号又は名称		
資格者番号		

代表者氏名		
住所又は所在地		

工事名		
施工場所		

発生年月日		
措置区分	
別表第　　第　　　　　号該当	

資格停止の期間		

警告・注意喚起		

事案の内容