様式第2号(第5条関係)
生活管理指導短期宿泊事業利用決定(却下)通知書
年　　月　　日
(申請者)
住所		
氏名	様	
電話番号		
瑞穂市長　　　　　　　　　印
生活管理指導短期宿泊事業について、次のとおり申請がありましたが決定・却下しましたので通知します。
(ふりがな)
利用者氏名		住所		
				
生年月日	年　月　日生	電話番号		性別	男・女	
利用希望サービス	短期宿泊
(利用希望期間：　　年　月　日から　　年　月　日まで　日間)	
緊急時の連絡先	氏名		電話番号		
	住所		続柄		
身体上の特記事項		
備考		
注意：却下通知書の場合、サービスの利用はできません。