様式第2号(第5条関係)

第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

瑞穂市長　　　　　　　　　　印　

新型インフルエンザ(A／H1N1)ワクチン接種費助成金交付決定通知書

　　　　　年　　月　　日申請のあった新型インフルエンザ(A／H1N1)ワクチン接種費の助成については、次のとおり交付することに決定しましたので瑞穂市新型インフルエンザ(A／H1N1)ワクチン接種費用免除事業実施要綱第5条第4項の規定により通知します。

記

1　助成金額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円