別記様式(第7条関係)

第　　　　号
年　　　　月　　　　日

　総括安全衛生管理者　様

主任安全衛生管理者
(所属長名)　　　　　　　　　印

安全衛生委員会設置報告書

　瑞穂市教育委員会安全衛生管理規程第7条第3項の規定により、下記のとおり報告します。

役職	職名	氏名	備考	
委員長	　	　	主任安全衛生管理者	
学校内科医　※	　	　	　	
衛生推進者　※	　	　	　	
委員	　	　	　	
委員	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
※職員の数が50人以上所属する場合は、「学校内科医」を「健康管理医」に、「衛生推進者」を「衛生管理者」に置き換えること。