様式第12号(第7条関係)

供託調書

地区名	　	工区名	　	農家番号	　	清算金交付金額	円	
土地所有者	住所	　	氏名	　	
三条資格者	住所	　	氏名	　	
土地の所在	摘要	
大字・字	地番	地目	地積
(m2)		
　	　	　	　	　	　	
債権者	
住所	　	氏名	　	住所	　	氏名	　	
権利種別	　	債権者	円	順位	　	権利種別	　	債権者	円	順位	　	
登記月日	年　月　日	期日	年　月　日	登記月日	年　月　日	期日	年　月　日	
記事	　	記事	　	
供託金額	円	供託年月日	年　　月　　日　　	
法務局受理供託番号	年度金　　第　　　　　号	
摘要