様式第11号(第6条関係)
　(徴収の場合)

換地清算金決定通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

(土地改良区等の長)　　　　　印　

　市営土地改良事業　　　　地区の換地清算金は下記のとおり決定しました。
　この換地清算金は、本(土地改良区等)が土地改良法(昭和24年法律第195号)第89条の2第13項の規定を準用して徴収しますので、土地改良法施行規則(昭和24年農林省令第75号)第68条の4の6の規定により通知します。

記

徴収金額　　　　　　　　　　円也

様式第11号(第6条関係)
　(支払の場合)

換地清算金決定通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

(土地改良区等の長)　　　　　印　

　市営土地改良事業　　　　地区の換地清算金は下記のとおり決定しました。
　この換地清算金は、本土地改良区が土地改良法(昭和24年法律第195号)第89条の2第12項の規定を準用して支払いますので通知します。

記

支払金額　　　　　　　　　　円也