様式第1号(第2条関係)

換地清算金確定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

瑞穂市長　　　　　　　　　印　

　市営土地改良事業　　　地区の換地清算金は、下記のとおり確定しましたのでお知らせします。
　なお、清算金の支払を受ける方は、別添換地清算金請求書を本通知受領後速やかに提出願います。

記

1　支払金額　　　　　　　　　　円也
　　　　　　　(うち供託を要すべき金額　　　　　　　　　　円也)
　※　清算金の支払を受ける従前の土地に先取特権、質権又は抵当権があるときは、その権利者から供託しなくても良い旨の申出がない場合、清算金を供託することになります。

2　徴収金額　　　　　　　　　　円也