様式第15号(第37条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　瑞穂市教育委員会　様
瑞穂市立　　　　　　　学校
校長　　　　　　　　　　印

出席停止に関する意見具申書

　児童生徒の出席停止を必要と認めるので、瑞穂市立小中学校管理規則第37条第2項の規定により、次のとおり具申します。
1	関係児童・生徒	氏名	　	男女	学年等	第　　学年　　組	
		年齢	歳	生年月日	年　　月　　日	
2	保護者	氏名	　	続柄	　	
		電話	　	住所	　	
3	問題行動の概要	　	
4	問題行動の要因	　	
5	本人及び保護者に対する指導経過	　	
6	出席停止に関する意見