様式第14号(第37条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　瑞穂市教育委員会　様
瑞穂市立　　　　　　　学校
校長　　　　　　　　　　印
児童生徒の問題行動に関する報告書
　児童・生徒の問題行動が発生したので、瑞穂市立小中学校管理規則第37条第1項の規定により、次のとおり報告します。
1	発生した問題行動名	　	
2	発生した日時	年　　月　　日(　)　　時　　分ころ	
3	発生した場所	　	
4	児童生徒と学年	ふりがな
氏名	　	
		生年月日	年　　月　　日　生	
5	学校の管理内外	管理内・管理外【　　　　　　　】	
６事故の概要	　	
７学校の対応及び指導事項