様式第13号(第36条関係)
(表面)
第　　　　　号
年　　月　　日
　瑞穂市教育委員会　様
瑞穂市立　　　　　　　学校
校長　　　　　　　　　　印
幼児・児童・生徒の事故報告書

　幼児・児童・生徒に係る事故等が発生したので、瑞穂市小中学校管理規則第36条第1項の規定により、次のとおり報告します。
1	事故等の区分	・傷害　・死亡事故　・集団的疾病　・その他	
		事故の名称	　	
2	関係児童・生徒	氏名	　	男女	学年等	第　　学年　　組	
		年齢	歳	生年月日	年　　月　　日　　	
3	保護者	氏名	　	続柄	　　　　(　　)	
		電話	　	住所	　	
4	傷害等の程度
(傷害名、部位、程度、全治日数等)	　	
5	事故発生の日時・場所	　　　年　　月　　日　　曜日　　時　　分発生
発生場所(地名、番地等)地図等があれば裏面に添付	
6	事故発生の原因、状況(経過がわかるように記述)	　	
7	その他、学校のとった処置及び指導等	　	

　	地図等添付箇所	(裏面)