様式第6号(第11条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　瑞穂市教育委員会　様
瑞穂市立　　　　　　学校長
氏名　　　　　　　　　　印

準教科書使用承認申請書

　次のとおり準教科書を使用したいので、瑞穂市立小中学校管理規則第11条第2項の規定により、申請します。
1	準教科書名	　	　	　	
2	著書・発行所名	　	　	　	
3	価格	　	　	　	
4	使用教科名	　	　	　	
5	使用学年・使用児童生徒数	　	　	　	
6	使用期間	　	　	　	

	
　　上記の申請について、承認を　　する　　しない

　　　　　　年　　月　　日

瑞穂市教育委員会　印