様式第5号(第7条関係)
年　　月　　日
　瑞穂市教育委員会　様
瑞穂市立　　　　　　　学校
校長　　　　　　　　　　印

校外活動承認申請書

　次のとおり校外活動(　　　　　　　　　　　　)を計画しました。ついては、瑞穂市立小中学校管理規則第7条第2項の規定により承認を申請します。
1　目的	　	
2　実施期日	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
3　校外活動先	　	
4　宿泊先	　	
5　コース及び日程	　	
6　実施学年及び児童生徒数	　	
7　引率者
 引率責任者は氏名の前に◎を付すこと	職名	氏名	性別	職名	氏名	性別	
	　	　	　	　	　	　	
8　児童生徒一人当たりの経費	　	
9　連絡場所	　	
10　その他	　	

　上記の申請について、承認を　　　する　　しない
　　　　　　年　　月　　日

瑞穂市教育委員会　印