様式第4号(第7条関係)
年　　月　　日
　瑞穂市教育委員会　様
瑞穂市立　　　　　　　学校
校長　　　　　　　　　　印

校外活動実施計画届

　次のとおり校外活動(　　　　　　　　　　　　)を計画しました。ついては、瑞穂市立小中学校管理規則第7条第1項の規定により実施計画を届け出ます。
1　目的	　	
2　実施期日	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
3　校外活動先	　	
4　宿泊先	　	
5　コース及び日程	　	
6　実施学年及び児童生徒数	　	
7　引率者
 引率責任者は氏名の前に◎を付すこと	職名	氏名	性別	職名	氏名	性別	
	　	　	　	　	　	　	
8　児童生徒一人当りの経費	　	
9　連絡場所	　	
10　その他