様式第6号(第22条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　担保等の提供義務者　様

瑞穂市収入調定者　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印　　

担保等請求書

　　本市　　　　の債権の保全上必要があるので、地方自治法施行令第171条の4第2項
　の規定により、次のとおり	担保の提供
保証人の保証	を請求します。	

担保される金額	　	
債権の発生原因	　	
担保の提供(保証人の保証)を求める理由	　	
担保の種類	何々、何々で上記金額を担保するに足るもの	
担保(保証人の保証)の提供期限	　　　　　　年　　月　　日限り	
備考	担保される金額の算出根拠