様式第4号(第25条関係)
時間外勤務等整理簿(　　　月分)
　	所属部課(所)名	氏名	
	　	　	
区分	時間数	給与額	備考	
		計算額	支給額		
時間外勤務手当	　の部分	時間(回)	円	銭	円	　	
	　の部分	　	　	　	　	　	
	　の部分	　	　	　	　	　	
	　の部分	　	　	　	　	　	
	　の部分	　	　	　	　	　	
	　の部分	　	　	　	　	　	
	　の部分	　	　	　	　	　	
	時間外勤務代休時間の勤務	の部分	　	　	　	　	　	
		の部分	　	　	　	　	　	
		の部分	　	　	　	　	　	
休日勤務手当	　	　	　	　	　	
夜間勤務手当	　	　	　	　	　	
宿日直手当	宿直手当	　	　	　	　	
	日直手当	　	　	　	　	
勤務1時間当たりの給与額	円　　　銭	計	　	　	
　注　この整理簿の記入要領は、次の方法によること。
　　1　時間数欄は、命令簿の計欄の時間数又は回数を移記すること。
　　2　給与額の計算額欄の金額は、勤務1時間当たりの給与額に、、、、、、、、を乗じて得た額に時間数を乗じて得た額を記入すること。
　　3　給与額の支給額欄の金額は、計算額に1円未満の金額がある場合は、国等の債権債務等の金額の端数計算に関する法律を適用して1円未満を切り捨てた額とすること。