Author: (株)ぎょうせい
Last saved by: 田口 将一郎

様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日

　　瑞穂市長　様

住所　　　　　　　　　　
請求者　(団体名称)　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

補助金交付請求書

　　瑞穂市生ごみ処理容器購入補助金交付要綱第4条の規定により次の金額を交付くださるよう請求します。

| ￥　　　　　　　　　　　　　　円 |
　　ただし、
　　　　　　　　　　　　　年度　　　　　　　　　　　事業補助金
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
振込先 | 金融機関名 |
| 本支店名 |
| 預金種別 | 普・当 | 口座番号 |
| フリガナ |
| 口座名義人 |